伊医保发〔2022〕37号

各县（市）区医疗保障局；各试点医疗机构：

  现将《365提款_365bet官方_365直播网网络电视台下载DIP特病单议实施方案（试行）》印发给你们，请遵照执行，认真落实。

365提款_365bet官方_365直播网网络电视台下载医疗保障局

2022年7月18日

365提款_365bet官方_365直播网网络电视台下载DIP特病单议实施方案（试行）

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《黑龙江省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(黑政办规〔2017〕74 号)等文件精神，进一步深化基本医保支付方式改革，保障我市DIP支付方式的科学性、合理性，根据《365提款_365bet官方_365直播网网络电视台下载DIP特病单议规程（试行）》，结合我市实际，特制定本实施方案。

一、实施原则

（一）评审专家应当严格遵守评审工作纪律，按照科学、客观、公正原则开展评审工作，确保专家评审意见的公平性和公正性；

（二）评审工作实行回避制度，评审专家不参与本院申报的特殊病例的评审工作；

（三）评审专家在对定点医疗机构申报的特病单议病例全面审阅的基础上，进行充分讨论和评议，并采取无记名投票方式确定评议结果。评审组坚持少数服从多数原则，同意票达二分之一以上的，其评议意见结论作为特殊病例是否按照实际费用重新计算分值的依据。

二、实施对象与方式

（一）实施对象

按照《365提款_365bet官方_365直播网网络电视台下载DIP特病单议规程（试行）》有关规定，365提款_365bet官方_365直播网网络电视台下载定点医疗机构实行区域点数法总额预算和按病种分值付费（简称“DIP”）过程中，出现住院天数明显高于平均水平、费用偏度较大、急危重症、ICU住院天数较长或者运用新技术新项目等特殊情况的病例，定点医疗机构可向各级医疗保险服务中心提出申请，按要求填写《特病单议病例审核意见表》，连同完整的原始病案（纸质）、收费明细报送至当地医疗保障局。定点医疗机构申请特病单议数量原则上不得超过当年本院DIP总出院人次的3%（申请病例数计算结果取整至个位，不足1例的按1例计算）。

（二）实施方式

市医疗保障局根据特病单议评审需要，按照工作要求从365提款_365bet官方_365直播网网络电视台下载DIP专家库的相关学科专业组中随机抽取专家，组成评审专家组，由评审专家组承担具体评审工作（原则上每季度1次）。每个评审专家组按照特病单议存在疑似不合理费用病例的主要专科类别（建议按外科专业、内科专业妇儿专业、康复专业遴选），邀请相应临床科室专家参加评审，原则上不少于5名专家（三级医疗机构专家不少于3人、二级医疗机构专家不少于2人、项目公司专家不少于1人组成）。

    三、实施重点

重点评审高倍率病例和单议病组病例诊疗的合理情况、高倍率病例和单议病组病例费用的合规情况等。

四、实施步骤

（一）申报阶段：定点医疗机构收到各级医疗保险服务中心反馈的结算数据后，针对符合特病单议条件的病例在每月15日前通过DIP平台完成上月单议病例申报。

（二）评审阶段：分为初审和复审阶段。

1.初审阶段：各级医疗保险服务中心在DIP平台进行初审，并及时将初审意见录入系统，并将参与复审阶段的材料收集完整报送市医疗保险服务中心。

2.复审阶段：市医疗保障局每季度第一个月对上季度申报的单议病例（以各县市区医疗保障局报送的纸质材料为准），组织专家进行评议，确定单议病例的结算方式。

（三）结果公示：市医疗保障局在下季度第一个月完成专家评议，并由市医疗保险服务中心将评议结果录入DIP平台，定点医疗机构可通过DIP平台查看评议结果。根据评议结果，将评议后的病例纳入年终清算。

五、任务分工。

市医疗保障局负责评审会的组织安排、专家抽取及协调、会议记录、结果汇总及确认等工作；市医疗保险服务中心负责市本级参保人员申报病例的初审工作，接收各县（市）区医疗保障局提交的复审阶段材料，将评议结果录入DIP平台；各县（市）区医疗保障局负责督促管辖范围的定点医疗机构申请、上报特病单议评审病例，辖区内参保人员申报病例的初审工作及初审结果录入；特病单议病例评审专家组负责具体评审工作。

附件：特病单议病例审核意见表