各县（市）区医疗保障局：
为深入贯彻国家、省医疗保障局决策部署，加快医保基金监管制度体系建设，切实维护医保基金安全，根据国家医疗保障局《关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2021〕1号）、《黑龙江省医疗保障局关于做好 2021 年医疗保障基金监管工作的通知》（黑医保发〔2021〕5号）文件精神，结合我市实际，现就做好2021年医疗保障基金监管工作通知如下：
一、推进法治建设，完善医保基金监管机制
以学习宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》为契机，加快建立健全严密有力的基金监管机制，推进基金监管法治化、规范化建设。
（一）贯彻落实国家条例。将学习宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）作为2021年全市医保基金监管的中心工作，做到宣传到位、培训到位、落实到位。2021年4月全市医保基金监管集中宣传月活动主题为“宣传贯彻条例、加强基金监管”，要采取多种方式加大宣传力度，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。要结合实际制定培训计划，细化培训内容，采取权威解读、以案说法、实践教学等方式，对各县（市）区医疗保障行政部门、经办机构、定点医药机构人员开展培训，提高培训质量和效果。
（二）全面落实省局办法。按照省局要求，认真贯彻落实省医保、卫健、公安等八部门联合印发的《黑龙江省医疗保障基金监督管理暂行办法》（以下简称《办法》），全面强化医保基金监管工作。
（三）推进依法监管。聚焦行政执法的源头、过程、结果等关键环节，严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。认真执行“双随机、一公开”监管机制，建立健全行政执法自由裁量基准制度，推进依法行政和规范执法。
二、强化日常监管，巩固打击欺诈骗保高压态势
要抓住重点、突破难点，强化日常监管，巩固打击欺诈骗保高压态势，一体推进“不敢骗、不能骗、不想骗”氛围。
（一）坚持监督检查全覆盖。完善日常监管常态化机制，开展全年两次全覆盖监督检查。第一次是现场检查全覆盖。由各统筹地区医保行政部门组织，统筹经办机构力量，结合经办机构现场稽核目标任务，对标省医疗保障局即将统一制定的《全省现场检查清单》，对辖区内全部定点医药机构开展现场检查。第二次是抽查范围全覆盖。市局将结合举报线索，严格按照“双随机、一公开”监管模式，从全部定点医药机构随机抽取20%进行抽查检查。抽查检查可以与医保经办机构审核结算、稽核监督工作的检查评估同步开展。
（二）开展“三假”专项整治。2021 年聚焦“假病人”、“假病情”、“假票据”等“三假”欺诈骗保问题。结合日常监督检查、现场检查、抽查复查、联合检查等多种形式，在全市范围内开展专项整治，发现一起，严肃查处一起，公开曝光一起。
（三）开展”清零行动”。2021 年上半年，各县（市）区要组织开展基金监管存量问题“清零行动”，主要包括各县（市）区医疗保障局组建以来至2020年12月底前，经监督检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题。要建立问题台账，逐项清查，逐一分析原因，明确责任人员、时间表、路线图。2021年6月底前，要全面总结历史问题清零情况，并形成书面材料报省医疗保障局。对于6月底仍未能完成处理的，如进入司法程序等，要逐项说明原因。
三、创新监管方式，构建基金监管新格局
认真贯彻落实国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20 号），以下简称《指导意见》），根据省局即将出台的《指导意见》，积极完善监管体系，创新监管方式，健全和完善职责明确的监管责任体系、严密有力的监管制度体系、规范有序的监管执法体系、协同高效的监管保障体系，努力构建基金监管新格局。
（一）健全医保执法体系。认真贯彻国务院办公厅和省医保局《指导意见》要求，加强基金监管执法体系建设，探索推进基金监管专职机构、人员队伍及相关设施设备标准化建设，不断提升基金监管专业化、规范化水平。明确各层级医保行政监管的职权范围，理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，推动形成分工明确、各司其职、权责对应、纵向贯通的基金监管体系。
（二）完善智能监控机制。结合省医保信息平台建设，推进智能监控知识库和规则库规范化建设，推动医保费用结算从人工抽查审核向全面智能审核转变，从事后监管向事前提示、事中监控转变。稳步推进视频监控、生物特征识别、人工智能、区块链等新技术应用。探索推行以远程监管、移动监管、预警防控、大数据分析为特征的非现场监管，提升监管精细化、智能化水平。
（三）引入第三方监管力量。积极引入会计师事务所、信息技术服务机构、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费机制，提升监管的专业性、精准性和效益性。
（四）发挥社会监督作用。建立社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛监督。健全完善举报奖励制度，落实举报奖励资金，对符合条件的举报人员及时兑现奖励，引导群众积极参与社会监督。加大典型案例公开曝光力度，强化警示威慑作用。鼓励新闻媒体监督，实现政府监管、社会监督和舆论监督良性互动。
（五）强化部门协同。完善基金监管联席会议制度，积极主动协调卫生健康、市场监管、财政、审计、公安等相关部门，完善综合监管机制，形成监管合力。要大力推进部门间联合执法、信息共享和互联互通，健全协同执法、一案多处工作机制，促进监管结果协同运用。
（六）推进信用体系建设。建立定点医药机构信息报告制度、医药机构和参保人员医保信用记录和信用评价制度、医保医师药师积分管理制度，促进医药机构加强行为自律，规范使用医保基金。将信用评价结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理相关联，强化对定点医药机构的激励和约束。
（七）加强基金运行管理和风险防控。加强预算执行监督，健全基金运行风险评估、预警机制，坚决守住不发生系统性风险底线。探索开展城乡居民基本医疗保险补助资金和医疗救助补助资金绩效评价工作，建立绩效考核结果运用机制，提高转移支付资金使用效率。
四、强化保障措施，确保基金监管取得实效
（一）统一思想认识，提高政治站位。各县（市）区医保部门要充分认识基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，始终把维护基金安全作为重要任务，提高政治站位，加强组织领导，强化责任担当，不断开创基金监管工作新局面。
（二）加强学习培训，提高监管能力。组织开展对医疗保障基金监管行政执法人员、经办稽核人员的全员培训，加强对定点医药机构分管负责人和医保工作负责人培训。加强基金监管队伍建设，提升基金监管能力，提高基金监管水平。
（三）加强工作考核，压实工作责任。将基金监管工作纳入考核范围，省局将加强考核评价和通报，强化责任落实。各地要完善要情报告制度，重要案情及时主动向市局报告。
（四）做好宣传引导，营造良好氛围。大力宣传加强医保基金监管的重要意义，动员社会各方共同推进监管制度体系改革，结合实际创新基金监管方式方法，对好的监管方法和模式，及时总结推广，努力营造强化基金监管的良好氛围。
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2021年2月18日
